Fibromyalgie-Syndrom
Die Prävalenz des Fibromyalgie-Syndroms
(FMS) beträgt zwei bis acht
Prozent der erwachsenen Bevölkerung,
betroffen sind zu 90 Prozent Frauen
33. Das Prädilektionsalter
liegt zwischen 30 bis 60 Lebensjahren,
es wird jedoch zunehmend auch bei
Kindern diagnostiziert 6,10,61 .
Eine familiäre Häufung
(meist: Mutter-Tochter) ist belegt
41. Die Inzidenz ist erhöht
(6 bis 30 Prozent) bei Patienten
mit Polyarthrose, chronischem Rückenschmerz,
Diabetes mellitus, Multipler Sklerose,
Rheumatoider Arthritis, Sjögren
Syndrom, SLE (Systemischer Lupus
erythematodes), M. Crohn, Colitis
ulcerosa, Endometriose, Hepatitis
C- und HIV-Infektion 10,18,23 . Die
Ursachen sind unklar. Die FMS Symptome
können hier zu Fehleinschätzungen
mit konsekutiver Übertherapie
der Grunderkrankung führen.
Psychosoziale Faktoren können
Entstehung und Verlauf des FMS beeinflussen,
bis zu 70 Prozent der Patienten geben anamnestische oder aktuelle psychische
oder physische Traumata an. Psychische Traumatisierungen (körperliche
Gewalt, sexueller Missbrauch) gelten als Prädilektionsfaktoren, der Zusammenhang
von physischen Traumata (z. B. Unfällen) mit der Entwicklung eines FMS
ist nicht eindeutig belegt 2,12,23 .
Volkswirtschaft
Die volkswirtschaftliche
Belastung durch das FMS ist enorm:
Nach neueren US-amerikanischen Untersuchungen
betragen die direkten Kosten (vor
allem Medikamente und Arztbesuche)
pro Patient und Jahr 5 945 US Dollar
11,48 . Nicht darin enthalten sind
Positionen wie Arbeitsausfall, Ausgleichszahlungen,
Operationen, Krankengymnastik und
Psychotherapie. Ohne Berücksichtigung
der eingeschränkten Übertragbarkeit
dieser Daten wären das für
Deutschland umgerechnete Jahres-Gesamtkosten
(inkl. der indirekten Kosten = zwei-drei
mal direkte Kosten) von ca. 7,8-31,2
Milliarden EUR. Eine neuere deutsche
Multicenter-Studie zeigte, dass 81
Prozent der FMS-Patienten fortlaufend
physikalische Anwendungen und 41
Prozent Psychotherapien durchführen
36 .
Pathogenese
Die Pathogenese des FMS
ist unklar. Bei den Patienten wird
reproduzierbar eine pathologische
zentralnervöse Schmerzverarbeitung
unter Einbeziehung neuroendokrinologischer
Regulationsmechanismen und eine verminderte
periphere Schmerzschwelle nachgewiesen
14,18,61 .
Eine zentrale Rolle scheint ein gestörter Serotonin-Metabolismus zu spielen.
Durch Blockade der Serotonin-Synthese mittels p-Chlorphenylalanin können
FMS-Symptome induziert werden 52 . Serum- und Liquoranalysen von FMS-Patienten
zeigen pathologisch niedrige Konzentrationen von Parametern des Serotonin-Metabolismus
(Melatonin, Tryptophan, 24 h 5-Hydroxyindolessigsäure-Ausscheidung) 18,25,51
. Letztlich ist jedoch noch nicht klar, ob diese Veränderungen Ursache
oder Folge des FMS darstellen.
Die Konzentration des Schmerzmediators
Substanz P ist im Liquor bis zu 3-fach
gegenüber Gesunden erhöht
50 . Substanz P stimuliert die Synthese
von IL-8 (fördert Schmerz) und
IL-6 (vermittelt Hyperalgesie, Abgeschlagenheit
und Depression). Im Überstand
von mononukleären Zellen wurde
eine mit der Zeitdauer der FMS korrelierende Überproduktion
von IL-1 Rezeptorantikörpern,
IL-8 und IL-6, nachgewiesen 62 .
In Muskelbiopsien nachgewiesene
Veränderungen wie „rubber- (oder
taut-)band“-Struktur, „moth-eaten-“ und „ragged
red“-Muskelfibrillen, mitochondriale
Proliferationen, verdickte Kapillarendothelien,
verminderte Perfusion und reduzierter
ATP-Gehalt (Adenosin-Triphosphat)
stellen am ehesten die Folge einer
lokalen Hypoxie (schmerzbedingte
Immobilität?) dar 5 .
Symptome
Leitsymptom sind multilokuläre Schmerzen. Die Schmerzgeneralisierung beginnt
häufig in der paravertebralen Muskulatur 10 . FMS-Patienten werden drei
bis fünf mal häufiger als die Normalbevölkerung operiert (meist:
Wirbelsäule, Knie, Unterleib) 10,58 . Kopf- und Gesichtsschmerzen werden
von bis zu 85 Prozent der Patienten angegeben, nicht selten liegt ein zahnärztlich
behandelbarer Bruxismus vor. Zu Verwechslungen mit inflammatorisch rheumatolo-gischen
Erkrankungen kann das Schwellungsgefühl von Fingern und Füßen
führen. Die meisten Patienten leiden unter vegetativen/funktionellen Symptomen
wie Hypotonie, Schweißneigung, nicht erholsamer Schlaf, Abgeschlagenheit,
Morgensteife, Kälteintoleranz, Trockenheit der Schleimhäute, Raynaud-Phänomen,
Reizdarm und -blase, Herzpalpitationen, Par- und Dysästhesien und Restless
Legs Syndrom 10,18,61,65 . Die vegetativen Symptome können stärker
beeinträchtigen als die Schmerzen selbst. Depressionen und Angsterkrankungen
finden sich je nach Autor und Diagnosekriterien bei bis zu 60 Prozent der Patienten.
Andere psychiatrische Diagnosen werden nicht gehäuft nachgewiesen 15 .
Diagnostik
Rheumatologische Erkrankungen
wie Kollagenosen, Rheumatoide Arthritis,
Morbus Bechterew, Polymyalgia Rheumatica
und Vaskulitiden, Sarkoidose, Myopathien
sowie metabolische und endokrinologische
Störungen sollten ausgeschlossen
werden.
Die Diagnose erfolgt anhand der
1990 publizierten Kriterien des American
College of Rheumatology 65 (s. Tab.
1). Die Tender Punkte sollen mit
vier kp/cm2 gedrückt werden.
Das entspricht etwa einem Druck bis
zur Weißfärbung des Fingernagels.
Die Tender Punkte befinden sich meist
an Sehnen/Muskelübergängen,
Blutperfusion und Hauttemperatur
sind dort vermindert 28,30 . Außer
der Ganzkörperuntersuchung ist
eine detaillierte psychosoziale Anamnese
notwendig. Bei Auffälligkeiten
sollte durch eine psychiatrische
Abklärung ergänzt werden.
Spezifische Laborauffälligkeiten
fehlen. Labortechnisch genügt
zunächst die Kontrolle von BSG
(Blutsenkungsgeschwindigkeit), CRP
(C-reaktives Protein), Elektrolyten,
Differenzial-Blutbild, TSH (Thyroid
stimulierendes Hormon), Rheumafaktoren,
ANA (antinukleäre Antikörper)
und CK (Creatinkinase). Niedrige
ANA ohne Subtypen treten bei bis
zu 30 Prozent der FMS-Patienten auf
und sollten zunächst zur weiteren
Diagnostik führen 3 .
Die kostenintensiven Liquor- oder
Serum-Analysen auf Serotonin, Substanz
P oder anti-Serotonin-Antikörper
besitzen weder diagnostische noch
therapeutische Relevanz. Sie sind
daher wissenschaftlichen Fragestellungen
vorbehalten 31 .
Prognose
In der Regel muss von einem jahre- oder jahrzehntelangen Verlauf ausgegangen
werden. Jugendliche Patienten besitzen nach ersten Studien eine günstigere
Prognose. Langzeitbeobachtungen mit adulten Patienten im ambulanten Bereich
zeigen günstige Einflüsse von Frühdiagnose und -therapie (nach
zwei Jahren erfüllten nur noch 50 Prozent die FMS-Kriterien) 17,21 .
Patienten mit später Diagnose und psychischen/physischen Traumata in
der Vorgeschichte weisen ungünstigere Verläufe auf und werden gehäuft
in spezialisierten Zentren vorgestellt 18,64 . Eine große Langzeitstudie
zeigte ein Nachlassen der Beschwerden nach dem 65. Lebensjahr 29 .
Begutachtung und Verlaufsparameter
Hier sei auf entsprechende
Fachartikel verwiesen 45,54 . Wie
bei anderen Schmerzerkrankungen ist
bei der Einschätzung des Grades
der Behinderung die Objektivierung
von Schmerzen das Hauptproblem. Als
Messinstrumente können visuelle
Analogskalen, Dolorimeter und Tender
Point-Score, für die Einschränkung
der funktionellen Aktivität
und vegetativer Symptome der für
Deutschland validierte Fibromyalgia
Impact Questionnaire (FIQ) herangezogen
werden 40 .
Bei FMS ist in der Regel von halb- bis vollschichtiger Arbeitsfähigkeit
für leichte und mittelschwere Arbeiten auszugehen. Erwerbsunfähigkeit
kann bei schwerer psychiatrischer Komorbidität eintreten 6,46 .
Therapie: Allgemeines Vorgehen,
medikamentös und nicht medikamentös
Allgemeines
Vorgehen
Patienten mit FMS weisen
vor Diagnosestellung häufig
eine Vielzahl von Arztbesuchen, Abklärungs-
und Therapieversuchen auf. Dieses
nimmt nach Diagnosestellung ab 63
. Der Patient gibt häufig Erleichterung
an, er kann sich auf die Besserung
der FMS-Symptome konzentrieren und
nicht auf die Suche nach einer Diagnose
18,63 .
In der Regel erfolgt die FMS-Therapie
ambulant. Die kontinuierliche, vertrauensvolle
und akzeptierende Arztbetreuung ist
dabei die Voraussetzung für
eine effektive und Kosten sparende
Therapie 10,62 . Das einfühlsame,
schulende und steuernde Arztgespräch
trägt entscheidend zur Vermeidung
von überflüssigen Untersuchungen
und Maßnahmen bei. Es trägt
zur Abwehr des überhöhten
Leistungsanspruchs und der Überlastungsneigung
der Patienten bei und stützt
das individuelle psychosoziale System.
Aufgrund der Vielfalt der Beschwerden
und der damit verbundenen Patientenängste
ist der ärztliche Zeitaufwand
erheblich, eine adäquate Vergütung
ist zu fordern. Die Zunahme von ärztlichen
Spezialisierungen auf die Betreuung
von FMS-Patienten ist wünschenswert.
Stationäre Behandlungsmaßnahmen
sind bei psychosozialer Dekompensation
mit aktuellem oder sich abzeichnendem
Verlust der Alltagsfunktionalität
indiziert. Sie können in Einzelfallen
als akute Krisenintervention eingesetzt
werden und sollten ausschließlich
in auf FMS spezialisierte Zentren
durchgeführt werden (s. Abb.
1).
Literatur
Literatur und Anhang (Thema: Schmerzbewältigung)
bei Dr. Pontus Harten
Dr. Pontus
Harten, Sophienblatt l, 24103 Kiel,
Dr. Matthias Apelt, Brüggerer
Chaussee 23, 24582 Wattenbek, Dr.
Joachim Georgi, Ostseeklinik Damp,
Postfach 20 00, 24349 Damp, PD Dr.
Martin Gleim, Klinik f. Anästhesiologie
u. operative Intensivmedizin, UK
S-H, Campus Kiel, Schwanenweg 21,
24106 Kiel, Dr. Konrad Heinrichs,
Rheumaklinik Bad Bramstedt, Oskar-Alexander-Str.
26, 24576 Bad Bramstedt, Dr. Kerstin
Jepsen-Schiemann, Am Hang l, 24955
Harrislee, Dr. Volker Lindner,
Klinik f. Neurologie im Zentrum
f. Nervenheilkunde, UK S-H, Campus
Kiel, Niemannsweg 147, 24105 Kiel,
Dr. Joerg Schneidereit, Medizinischer
Dienst der Krankenversicherung
Schleswig-Holstein, Jägersberg
23, 24105 Kiel, Prof. Dr. Johann
Oltmann Schröder, Rheuma-Ambulanz,
II Medizinische Klinik und Poliklinik,
UK S-H, Campus Kiel, Chemnitzstr.
33, 24116 Kiel
|
